Kræftpatienter i Region Midtjylland bliver ringet op fire uger efter behandlingen. Foto: Colourbox.

Når en kræftpatient bliver behandlet for sin sygdom, vil behovet for rehabilitering blive vurderet på hospitalet, og i nogle tilfælde bliver patienten allerede henvist videre på det tidspunkt. Men det er ikke altid, at kræftpatienten er opmærksom på de behov, der opstår i kølvandet på en ofte opslidende behandling. Derfor er det vigtigt, at der følges op på de udskrevne patienter, når de er tilbage i hjemmet.

Det har de fundet en løsning på i Region Midtjylland. Der er indgået en samarbejdsaftale - under sundhedsaftalen - mellem regionen og kommunerne i regionen. En af aftalens formål er at sikre, at kræftramte borgere bliver ringet op af kommunen fire uger efter, de er udskrevet. Under denne telefonsamtale vil kommunen orientere patienten om de rehabiliteringstilbud, kommunen har, og efterfølgende kan man så drøfte, hvorledes tilbuddene matcher patientens rehabiliteringsbehov.

Med samarbejdsaftalen i Region Midtjylland er der – så vidt vides – for første gang skabt en aftale om, at en opfølgende samtale finder sted.

Hospitalet får telefonnummeret
Kommunen har fået patienternes telefonnummer fra hospitalet. Hospitalet aftaler nemlig med patienten, at man godt må videregive patientens telefonnummer til kommunen. Dermed har man en simpel håndtering af udfordringen med, at kommuner og regioner ikke systemmæssigt og lovgivningsmæssigt kan udveksle borgerens sygdomsdata.

Det er ofte, at behovet for rehabilitering først dukker op senere, når patienten er kommet hjem og prøver at få en hverdag i sit eget hjem. Først der opdager de måske et behov for træning, eller at der er opstået et behov for vejledning af en diætist. Måske indser patienten, at der er behov for psykologisk hjælp – eller måske er der et helt andet behov, som har vist sig.

Læg dertil, at det for nogle patienter forekommer kaotisk og svært at overskue behovet for rehabilitering ved behandlingens afslutning. Og selv om kaos måske er lidt mindre, når der er kommet ro på i hjemmet, er det forsat for nogle nødvendigt med en samtale med en fagperson. Den samtale får de i Midtjylland med den nye sundhedsaftale.

En hjælpende hånd til patienter med særligt behov
Det er ikke mindst patienter med få ressourcer, som på denne måde stilles bedre, end hvis de ikke blev kontaktet af kommunen. Er ressourcerne små, vil man have vanskeligere ved at definere sit behov for rehabilitering og så opsøge dette tilbud.

Og det er da også et udtrykkeligt mål for det nye samarbejde at nå de patienter, der ikke er ressourcestærke. 

I samarbejdsaftalen mellem Region Midtjylland og kommunerne formuleres det således: 'Der bør være en særlig opmærksomhed på de patienter, det er svært at motivere til at tage imod et kræftrehabiliteringstilbud.'

Det er en god idé at ringe patienterne op, mener man i Kræftens Bekæmpelse. Foto: Colourbox.

Tommelfingeren i vejret
Kræftens Bekæmpelses områdekonsulent Bettina Ragna Olesen fik via Kræftens Bekæmpelses regionsudvalg i Region Midtjylland plads i den styregruppe, der har udarbejdet samarbejdsaftalen. Hun har i styregruppen arbejdet for at få de fokusområder, som Kræftens Bekæmpelse arbejder ud fra, inddraget i det omfang, det var muligt. Og det har været afgørende at få lavet en aftale, som er enkel at arbejde med for kommunerne.

I Kræftens Bekæmpelse er man meget tilfreds med den model, der er opnået i forhold til kræftpatienternes rehabilitering. I modellen kontakter kommunerne, som nævnt, kræftpatienterne fire uger efter, de er udskrevet for at orientere om kommunernes rehabiliteringstilbud. 

Det betyder, at uopdagede rehabiliteringsbehov nu bliver knyttet til de forskellige rehabiliterende tilbud, som kommunen har. Samtidig tager man med aftalen højde for, at det er svært for sygehuset at kende de forskelligartede tilbud, kommunerne har på rehabiliteringsområdet. 

- På eksempelvis Skejby Sygehus har man jo ikke overblik over de mange forskellige rehabiliterende tilbud i regionens kommuner. Men det overblik har den enkelte kommune naturligvis. Så ingen kan bedre end kommunen se, hvordan de konkrete kommunale tilbud matcher den enkelte borgers behov. Og når man nu har fat i borgeren, kan man jo samtidig finde ud af, om man eksempelvis har en borger, hvor der skal aftales opfølgning, så borgeren kommer ind i en rehabiliteringsperiode, hvor flere kontakter er det rigtige. Erfaringen er nemlig, at når først kommunen har kontakt til borgeren, så finder man de gode løsninger, siger områdekonsulent i Kræftens Bekæmpelse Bettina Ragna Olsen.

Ikke alle kommuner har en sådan styregruppe, som man har I Region Midtjylland. Så det er forskelligt, hvordan Kræftens Bekæmpelse kan komme til at påvirke tilblivelsen af sundhedsaftalerne, så de sikrer, at kommunerne gennemfører en samtale med kræftpatienten om de rehabiliterende tilbud i kommunen. 

Men i dette tilfælde er det yderst positivt, at aftalen indebærer, at både regionen (sygehuset) og kommunen nu begge kommer til at tage ansvar for at vurdere kræftpatienten med henblik på at finde rehabiliterende tilbud, som imødekommer patientens behov.